行政訴狀

  原告：，男（或女）， 年 月 日出生（身份證號碼
）， 族，職業 ，住 。聯系電話：。
  被告： 市 局 分局，住所地： 市 區 路 號。
  法定代表人： ，局長。
  訴訟請求：
  依法撤銷被告做出的 號處罰決定。
  事實與理由：
  書寫：行政行為的內容、不服行政行為的理由等（應全面反映案件事實的客觀真實情況）。
  依照《中華人民共和國行政訴訟法》第十七條的規定，特提起訴訟，請依法判決。
  此致
慈溪市人民法院


                                                   具狀人：
                                                   年 月 日